Kritikpunkter af TERM Modellen

Af Hans Prag

Nedenstående er sendt til Århus Universitet i forbindelse med nyheden om, at forfatterne bag TERM Modellen har modtaget en international pris og alle læger i flere regioner derfor skal undervises i den.

Til Palle Bo Madsen / Praksisudvalget.

Det har vist sig at implementeringen af TERM-modellen i lægepraksis, har givet anledning til en del frustrationer i patientkredse. Først og fremmest oplevelsen af ikke at blive taget alvorligt. Dertil formodning om alvorlige undladelser vedrørende korrekt undersøgelse og diagnosticering, således at truende tilstande først opdages på et fremskredent stade. TERM-modellen introduceres ved et ganske kort kursus, og kan ved sin tilsyneladende autoritet give usikre læger et redskab de reelt ikke er i stand til at håndtere.

Jeg vil derfor anmode Praksisudvalget om at gennemgå projektets metoder, argumenter og konklusioner, da det fremgår af instituttets egne evalueringer at målene ikke nås, og at instituttet tilsyneladende ikke er i stand til at korrigere for dette.

Uddybende bilag vedlagt.

Hans Prag

.... og fulgt op med dette..

I forlængelse af mail af 28-11-07 vil jeg kort beskrive mit helt centrale ankepunkt...

Som det fremgår af kursusbeskrivelsen for TERM-modellen anbefales det at en antaget somatiserende patient udelukkes fra yderligere somatisk orienterede undersøgelser, og det anbefales at patienten forhindres i at søge anden læge. I betragtning af de erkendte væsentlige fejlmuligheder og usikkerheder der er i forudsætningerne for at erklære en patient somatiserende, må denne fremgangsmåde nærmest betegnes som magtmisbrug, og det er ganske ude af trit med videnskabelig fundering.

vh Hans Prag
 

I anledning af nedenstående er det mig magtpåliggende at gøre opmærksom på nogle uhensigtsmæssigheder vedrørende TERM-modellens implementering.

1) Modellens symptomområde er særdeles omfattende.
2) Somatiseringsdiagnosen stilles alene på grund af fravær af objektive fund.
3) Patientbehandlingens succes er næppe dokumenteret.

Det bør undersøges:

• Hvor mange patienter der i almen praksis falder ind under projektets rammer.
• Hvilken behandling patienterne har fået.
• I hvor høj grad behandlingen har været en succes, set fra patientens synspunkt.
• Behandlingens langtidsvirkning, også set fra patientens synspunkt.
• Hvor mange der har fået forlænget en korrekt udredning på grund af tidlig fejlagtig somatiseringsdiagnose.

Der bør redegøres hvorfor Per Fink fastholder at medtage en diagnose der intet har at gøre indenfor somatiseringsrammerne.

Der bør ligeledes redegøres for forholdsregler der tages for at udelukke fejl: Manglende undersøgelser for lokalt ukendte diagnoser, sjældne diagnoser, og fejl på grund af manglende forståelse for endnu ikke klarlagte somatiske lidelser.

Specielt mht. ME/CFS må det forventes at Per Fink aktivt og uforbeholdent gør opmærksom på at denne diagnose IKKE falder ind under somatisering/funktionelle sygdomme. - Jeg har set eksempel på Per Finks argumentation om dette. Jeg mener ikke argumentationen holder, men jeg er lægmand, og ser gerne en faglig kvalificeret diskussion heraf.

Det fremgår af TERM-projektet at patienter med MUS - medicinsk uforklarlige symptomer - 'har krav på den samme professionelle behandling og samme behandlingskvalitet som patienter med medicinsk forklarede symptomer. Dette mål er ikke nået i dag.' - citeret fra Seniorforsker Marianne Rosendal, Ugeskr Læger 2005;167(12):1371. Marianne Rosendal er i allerede 2003 nået til dette resultat. Patientudtalelser tyder på at der er sket en forværring af behandlingstilbuddet, efter at TERM-modellen er blevet udbredt, og patienter klager over at de ikke bliver taget alvorligt, og ikke er undersøgt for sygdomme, der senere viser sig at have nået et kritisk stadie.

Måske er TERM-modellen lidt for 'nem', lidt for 'smart' for usikre læger, der så (mis)bruger modellen mod patientens interesse. Dette falder tilbage på TERM-modellen selv, der herved bliver betragtet som utroværdig. Det er legitimt at sige 'jeg ved ikke hvad du fejler', - det kan aldrig være legitimt at sige 'du fejler ikke noget'. Så sikker kan selv den bedste fagmand ikke være !!

Èt af mange frustrerede ytringer, - netdoktor debat - citat:

"om du er TERM-model patient. Hvis lægens øjne flakker, så er du TERM-model patient dvs. lægen tror ikke på dig!!! Så aftaler den praktiserende læge med lægerne på sygehuset at der ikke skal findes noget galt med dig. TERM-modellen er lægers ret til at undlade at udrede og behandle patienter, der er i risiko for at fejle noget alvorligt, hvorefter patienten kommer på pension eller revalidering med udgift for samfundet.

Pia :::Ph.d stud"

Grundlæggende mener jeg at projektet savner en kompetent opposition, der kan være med til at trimme indhold og praksis, således at det centrale ærinde kan udføres forsvarligt, til gavn for patienterne.

Hans Prag

PS. Mine bemærkninger i teksten bør fremstå med rød farve.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
http://www.sundhed.dk/wps/portal/_s.155/4503?_ARTIKEL_ID_=2916071122074342

International pris til danske læger for det bedste uddannelsesprogram til læger

Århus læger modtog for nylig en international pris for at have udviklet det bedste uddannelsesprogram inden for det psykosomatiske område. Programmet kan være med til at sikre at patienter med funktionelle (psykosomatiske) lidelser får en bedre behandling.

• Er det sikret ? Dokumentation ?

Funktionelle lidelser er tilstande, hvor patienten er plaget af fysiske symptomer, uden at lægen kan notere en kendt medicinsk eller kirurgisk sygdom. Det drejer sig også om sygdomme som kronisk træthedssyndrom, fibromyalgi, duftoverfølsomhed og diverse smertetilstande.

• Per Fink er gjort opmærksom på at kronisk træthedssyndrom ikke er en funktionel lidelse, men har valgt at ignorere dette.

- Funktionelle tilstande er meget hyppige i almen praksis og sværhedsgraden strækker sig fra helt lette tilstande uden behov for behandling til svært invaliderende lidelser, forklarer ledende overlæge ph.d, dr. med Per Fink, Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus.

- I svære tilfælde medfører tilstanden store omkostninger for samfundet. Ikke blot i form af øgede sundhedsudgifter, men også i form af tabte arbejdsår, førtidspension og andre sociale udgifter, påpeger Per Fink og henviser til, at lægerne traditionelt har haft vanskeligt ved at behandle disse patienter.

- Mange læger føler sig dårligt rustede til at varetage behandlingen. De føler, de mangler viden og færdigheder til at kunne give disse patienter med funktionelle lidelser de samme behandlingsmuligheder, som andre patienter får.

• Hvilke behandlingsmuligheder ? Og hvad sker der i praksis ?

- Med TERM-modellen, som uddannelsesprogrammet hedder, får de praktiserende læger nogle værktøjer som de i løbet af kort tid kan lære at anvende i deres kliniske dagligdag til gavn for både dem selv og deres patienter, forudser Per Fink der har udviklet programmet i samarbejde med almen mediciner, ph.d. Marianne Rosendal Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet samt overlæge, ph.d Tomas Toft.

• Hvilken dokumentation er der for at patienter har haft gavn af projektet ?

- Det tætte samarbejde mellem Forskningsenheden for Almen Praksis og Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser er unikt og har været helt afgørende for programmets succes, understreger Per Fink.

Undervisningsprogrammet, der er videnskabeligt undersøgt, bliver nu en del af uddannelsen til praktiserende læger i Region Midtjylland og Region Nordjylland. Der er i øjeblikket cirka 250 praktiserende og andre læger, der har gennemgået uddannelsen, overvejende i Jylland og på Fyn.

Per Fink og Marianne Rosendal modtog prisen for det bedste uddannelsesprogram, for nylig i forbindelse med Academy of Psychosomatic Medicine’s årskongres i Florida i USA. Academy of Psychosmatic Medicine er en stor amerikansk organisation inden for liaisonpsykiatri og psykosomatik.

• Tja.. det bliver i familien...

• Der bør nødvendigvis suppleres med information fra ikke-psykiatriske fagområder.

Bilag (1),
Professor Viggo Fabers indsigelse i forbindelse med forskningsenhedens oprettelse.

Afskrivning af fax 18 maj 1998

UNIVERSITYHOSPITAL
RIGSHOSPITALET
Prof. Viggo Faber M. D.
Dept. of Communicable and Tropical Diseases
ITRAC 7431
20, Tagensvej
2200 Copenhagen, Denmark
Phone: +45 35 45 74 40
Fax: +45 31 39 55 73

Til Århus Amts Sygehusudvalg.
Maj 18.1998.

Undertegnede, der har haft lejlighed til at se forslag om oprettelse at forskningsenhed for Funktionelle lidelser, skal herved tillade sig at komme med følgende kommentarer.

Man må hilse initiativet velkommen med håb om herved at komme årsagen til lidelserne nærmere. Det fremgår imidlertid, at den forhånden værende baggrundsviden om i hvert fald en af de nævnte sygdommne, Meningo-encephalopati/chronic fatigue syndrome, ME/CFS er såre beskeden.

ME/CFS er en velbeskreven lidelse i hele verden, og også i Danmark findes offentlig tilgængelig litteratur herom. MS/CFS er ikke en psykisk lidelse, men en somatisk sygdom, som er accepteret af WHO, og den er pensionsberettiget fra 1993 i Danmark.
Der stilles strenge krav for at stille diagnosen, der skal udelukke rheumatisk, endocrine, neurologiske, cardiale, pulmonale, renale, autoimmunologiske, toksiske, psykiatriske, ligesom der ikke må foreligge maligne sygdomme eller misbrug af medicamina, alkohol e.lg.

ME/CFS er en langvarig/ kronisk lidelse, i stil med f.ex. post-polio-syndromet; den er oftest forårsaget af infektion, oftest viral infektion, hvis rekonvalescens er langvarig, i reglen i mange år. Den efterlader ptienten i en tilstand af udmattelse, der øges efter fysiske eller mentale aktiviteter.
Det er rigtigt, men det er også et krav om, at en række traditionelle laboratorieundersøgelser ligger indenfor normalområderne. Derimod er en del sjældnere foretagne undersøgelser, herunder immunologiske tests ofte abnorme; der er nedsat cellulær immunitet, nedsat funktion af Natural killer celler med for ringe produktion af inter-feron; der er ligeledes ofte nedsat funktion af hypothalamus- hypophyse-binyrebark aksen, ligesom visse scanninger viser abnorme forhold for blodforsyningen. Sådanne undersøgelser, der kun kan foretages på enkelte laboratorier her i landet, er altså ikke standard-undersøgelser; de er heller ikke patognomonisk for ME/CFS, men svarer til, hvad man kan se hos en række andre patienter med kroniske lidelser.

Patienter, som altså ikke må lide af psykiske sygdomme, er ofte velbegavede, engagerede mennesker, ofte med et positivt livssyn; dette bavares i reglen, selvom ptt. må erkende og acceptere et helt andet liv p.gr.a. deres erhvervede handicap.
Man kan godt kalde ME/CFS en funktionel lidelse, men det er på somatisk grundlag.
Til forslaget, som jeg umiddelbart mente kunne være interessant, kan jeg kun ytre bekymring for den manglende alsidighed blandt de involverede sagkyndige, der helt overvejende består af personer med psykiatrisk, men ikke med intern medicinsk, rheumatologisk, neurologisk, allergologisk, endsige infektions-medicinsk baggrund. Man kan hertil nævne, at en nylig publiceret disputats af Birket Smith ikke var baseret på nogen selvstændig undersøgelse af ME/CFS patienter.

Med venlig hilsen
Viggo Faber
( Underskrift )
 

Bilag(2)
Per Fink svarer på læserbrev..

Månedsskrift for praktisk lægegerning
Juli 2003 / 7 ::
Skrevet af: Per Fink
Svar på Kronisk træthedssyndrom

Læserbrevet fra Vivian Hvenegaard (VH) er foranlediget af, at hun føler
sig stærkt forurettet over, at vi i TERM-modellen har inkluderet kronisk
træthedssyndrom (på engelsk Chronic Fatique Syndrome »CFS«) under
gruppen af funktionelle tilstande. Hun mener, at dette er en fejl.
Kritik af konceptet og definitionerne er altid meget velkommen og kan
være med til at udvikle bedre definitioner.

Indlægget fra VH består dels af nogle følelsesmæssige argumenter, dels
af nogle mere faglige. Vi vil tage udgangspunkt i sidstnævnte først:

Ud fra en moderne nosologisk teori er der flere krav, der skal være
opfyldt før en tilstand kan kaldes en diagnose (eller et syndrom) (1).
For det første skal symptombilledet kunne afgrænses over for andre
tilstande. Dette er ikke tilfældet med CFS. Når man sammenligner de
diagnostiske kriterier der indgår i de forskellige definitioner af CFS
med andre funktionelle syndromer, er der et så stort sammenfald, at det
er åbenlyst, at det er de samme tilstande man taler om (2). Sagt på en
anden måde kan en patient opfylde kriterierne for mange forskellige
syndromer samtidigt og det er helt afhængigt af den læge der ser
patienten, hvilken syndromdiagnose, der bliver anvendt. I en undersøgelser
af patienter indlagt på 7 forskellige typer af afdelinger undersøgte
man for symptomer, der indgik i definitionerne af 13 forskellige
funktionelle syndromer samtidig. Man kunne ved den statistiske analyse
af patienternes symptomer ikke adskille patienterne fra hinanden,
endsige bekræfte definitionerne (3). Også ved læsning af de mere snævert
biologisk fokuserede artikler om CFS, har vi vanskeligt ved at få øje
på, at der skulle være en større uenighed om dette (4).

Et andet kriterie for om en diagnose er valid, er at der kan påvises en
entydig årsag til lidelsen.

Der hersker bred enighed om, også blandt de snævert biologisk orienterede
forfattere, at vi ikke kender årsagen til CFS (4–6). Der har været
talrige hypoteser om biologiske årsager, men ingen af disse har kunnet
stå for en nærmere afprøvning. Dermed ikke sagt, at man ikke vil finde
biologiske/organiske forandringer ved CFS engang i fremtiden. Vores
arbejdshypotese er, at disse forandringer vil være fælles for flere af
de såkaldte funktionelle syndromer. Det lader i øvrigt til at denne
hypotese også er ved at vinde indpas blandt de snævert biologisk
orienterede forskere, idet disse også er begyndt at betragte fibromyalgi
og CFS som to sider af samme sag. Det må konkluderes, at en skarp
adskillelse mellem psykisk og organisk/biologisk ikke giver mening set i
lyset af vores aktuelle viden, også på baggrund af at der er fundet
målbare biologiske forandringer ved for eksempel angst og depressioner.
Vi har heller ikke nogen sikker psykologisk forklaring på hvorfor CFS
opstår. Der er undersøgelser, der indikerer, at CFS kan være arvelig,
hvilket kan tale for en biologisk genese. Der er dog også vist
arvelighed ved somatoforme lidelser (og ved depressioner og angstlidelser)
og det kan ikke udelukkes, at der er en fælles genetisk disposition for
alle de funktionelle syndromer.

Et tredje kriterium for en diagnose er, at tilstanden responderer på en
specifik behandling. Der eksisterer i dag ingen medicinske (eller
kirurgiske) behandlingsmetoder, der har vist effekt over for CFS. Den
eneste behandlingsform, der har dokumenteret effekt over for CFS, er
kognitiv adfærdsterapi (6, 7) og muligvis antidepressiv medicin. Der
findes dog kun relativt få velgennemførte undersøgelser. Kognitiv
adfærdsbehandling kan ikke siges at være specifik.

Med det forbehold at vi ikke har været hele den omfangsrige litteratur
igennem om kronisk træthedssyndrom, finder vi det derfor vanskeligt, at
nå frem til en anden konklusion, end at CFS er et funktionelt syndrom og
opfylder vores definition af funktionelle tilstande. Om der i den store
gruppe af patienter med CFS gemmer sig en lille gruppe af patienter,
der har en definerbar tilstand, som er forårsaget af en specifik
biologisk defekt, kan kun tiden vise.

At Sundhedsstyrelsen og WHO har registreret en separat kode for kronisk
træthedssyndrom gør ikke diagnosen mere korrekt. På de områder, hvor der
ikke findes videnskabelig evidens, er ICD-10 og andre officielle
diagnoseklassifikationer alene baseret på konsensus. Det er en del af
hele forskningsmiljøet, at man hele tiden sætter spørgsmålstegn ved den
viden man har i dag. Og det er således forskningens opgave at skaffe den
fornødne viden til at vi kan komme frem til mere valide diagnoser, end
dem vi benytter i dag. I øvrigt kan man med samme ret argumentere for,
at WHO netop klassificerer kronisk træthedssyndrom som en psykiatrisk
lidelse, idet syndromet opfylder kriterierne for neurasteni (F48.0), som
var den diagnosesbetegnelse der udelukkende blev benyttet indtil
1980’erne (8).

Indlægget fra VH bærer præg af en stærk forurettelse. VH opfatter det
som om vi mener, at CFS er en psykisk lidelse og hun mener dermed, at vi
ikke tager patienter med CFS eller deres sygdom alvorlig. At hun ikke
mener, at psykiske lidelser er alvorlige må skyldes fordomme og
ukendskab til disse. Enhver der har mødt en patient med depression,
angst eller psykose ved at det kan være nogle af de mest pinefulde og
invaliderende tilstande mennesket kan blive ramt af. Der er i dag
heldigvis mange effektive psykiatriske behandlingsmetoder. Idet der
udelukkende har været dokumenteret effekt af de behandlingsmetoder
overfor »CFS«, der anvendes inden for psykiatrien kan dette tale for at
indplacere funktionelle syndromer under gruppen af psykiske lidelser.

Af ovenstående vil det også fremgå, at ud fra et videnskabeligt
synspunkt er det en meningsløs diskussion om noget er »psykisk« eller
»organisk/biologisk«. Vi vil gerne medvirke til at fremme et mere
moderne og nuanceret syn på dette, men er klar over at denne viden ikke
er slået igennem i store dele af behandlersystemet og det sociale system
endsige i befolkningen. Patienter med CFS og andre syndromdiagnoser
udsættes derfor ikke sjældent for mistænkeliggørelser og bliver dårligt
behandlet, og diagnosen kan derfor opleves stigmatiserende (9). Det vil
fremgå af TERM-behandlingsmodellen, at et af hovedformålene har været at
ændre holdning til funktionelle lidelser, og vi understreger gang på
gang i manualen, at patienter med CFS (og andre syndromdiagnoser) er
reelt syge og i nogle tilfælde svært invaliderede af deres tilstand og
derfor skal tages alvorligt og behandles på samme seriøse måde som
patienter, der har andre sygdomme.

Det kan undre os, at patienter med CFS ikke kræver, at kognitiv
adfærdsterapi bliver tilgængelig for patienter med CFS, men tværtom
synes at modarbejde denne behandlingsform. Hvis behandlingen er effektiv,
kan det vel være underordnet om tilstanden klassificeres som en
somatisk eller en psykisk lidelse?

I stedet for at starte en ufrugtbar debat om det er »noget psykisk«
eller »noget somatisk«, vil vi håbe, at VH og CFS-patientforeningen også
aktivt vil arbejde for at holdningen til syndromdiagnoserne ændres. Et
samarbejde om udvikling af bedre behandlingstiltag vil gavne patienter
med CFS langt mere end den stærkt polemiske strategi som nogle grupper
inden for CFS-patienterne har anlagt, blandt andet i England og USA.

I den forbindelse kan vi kort nævne, at professor i epidemiologi og
liaison-psykiatri Simon Wessely, som omtales i læserbrevet, for flere år
siden har valgt at trække sig ud af forskningen i CFS, fordi han er
blevet og stadigvæk bliver chikaneret af CFS-patientorganisationen.
Påstanden om »The Wessely School« eller om at Simon Wessely er leder af
en lille gruppe engelske psykiatere, der forsker i CFS, må skyldes
uvidenhed om hvordan det internationale samarbejde og forskningsmiljø
fungerer. Opfattelsen af at Simon Wessely skulle være ideologisk fader
til TERM-modellen kan ligeledes kun skyldes uvidenhed.

Vi appellerer til, at det også når det drejer sig om CFS og andre
funktionelle syndromer, er muligt at skabe en seriøs debat på baggrund
af substansen og inden for de almindelig regler for faglig kommunikation
mellem forskere og læger, samt imellem læger og patientorganisationer.

LITTERATUR
Kendell RE. Clinical validity. Psychological Med 1989;45–55.
Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functional somatic syndromes: one or many? Lancet 1999; 354: 936–9.
Nimnuan C, Rabe-Hesketh S, Wessely S, Hotopf M. How many functional somatic syndromes? J Psychosom Res 2001; 51: 549–57.
Carruthers BM, Jain AK, de Meirleir KL, Peterson Dl, Klimas NG, Lerner AM et al. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: Clinical working case definition, diagnostic and treatment protocols. Journal of Chronic Fatigue Syndrome 2003; 11: 7–96.
Faber V. ME/CFS: Myalgic Encephalomyelitis – Chronic Fatigue Syndrome. København: ME/CFS Foreningen, 2003.
Wessely S, Hotopf S, Sharpe M. Chronic Fatigue and its Syndromes. Oxford: Oxford University Press, 1998.
Kroenke K, Swindle R. Cognitive-Behavioral Therapy for Somatization and Symptom Syndromes: A Critical Review of Controlled Clinical Trials. Psychother Psychosom 2000; 69: 205–15.
Fink P. Funktionelle Lidelser, historiske baggrund, del 3. Månedsskr Prakt Lægegern 2003; 82: in press.
The Lancet: Stigma of mental illness. Lancet 352(9133), 1047–1060. 26–9–1998. Ref Type: The Lancet: Stigma of mental illness.


Det er meget svært at undlade at kommentere Per Finks tone i læserbrevssvaret ovenfor. Han har al sin tid til rådighed til at sætte sig ind sagerne, han bliver faktisk betalt for det. Han har medarbejdere der kan støtte hans research. Han sidder i toppen af et lille kongerige med store rescourcer til sin rådighed. Overfor ham står så mennesker med stærkt begrænsede rescourcer, mennesker der er klemt i sundhedssystemet, klemt økonomisk,,,, Per Fink viser i denne sammenhæng at han ikke er stor nok, - ikke har format til at forstå, og se igennem fingre med de frustrationsudtryk, der nødvendigvis må dukke op fra mennesker der står i l... til halsen. og det er måske her det går galt,,, Per Fink kan heller ikke selv praktisere det som han underviser i.